激光睑袋整形术临床体会

导读：睑袋俗称眼袋，是指下睑皮肤松弛、眶隔脂肪堆积较多及眼轮匝肌肥厚等因素所造成的下睑皮肤下垂且臃肿的征象，是面部组织衰老的形态标志之一

1  临床资料
    本组共240例，其中男70例（占29%），女170例(占71%)。其中20～29岁16例（占7%），30～39岁74例（占31%），40～49岁106例（占44%），50～59岁22例（占9%），60～69岁20例（占8%），70～75岁2例（占1%）。男性患者以40～49岁者居多（占40%）；女性40～49岁者占46%，30～39岁者占36%。

2  治疗方法
2.1仪器：采用国产超脉冲CO2激光治疗机，波长为10 600nm，分单脉冲、重复脉冲和连续三种输出方式，单个脉冲输出能量大于120mJ，脉冲宽度小于2ms，最小聚光斑直径小于0.2mm。
2.2治疗方法：术前与患者充分沟通，签署手术知情同意书。仔细观察患者下睑疝出脂肪的分布情况并拍照存档。术前1天患者口服抗生素并滴抗生素眼药水，眼科检查视力并做常规检查。治疗中患者取平卧位，常规消毒铺巾，助手左手翻开患者下睑，右手持眼睑板保护眼球，暴露下睑结膜；2%利多卡因结膜下浸润麻醉，将超脉冲CO2激光调至适宜的参数（功率密度48mJ/cm2，频率99Hz）；在距睑缘3～4mm处的下睑结膜上切割小于1cm的切口，打开结膜囊及其下组织至眶隔，依次暴露中、内、外三处脂肪团并用激光切除。检查无出血，对合切口，取出眼睑板。术后立即用冰袋冷敷30～60min，嘱患者注意休息、勿剧烈活动、避免过分牵拉下睑，口服抗生素3～5天和并滴抗生素眼药水。

3  结果
    术后患者可出现短暂的眼花，有患者出现复视，休息1h左右即可恢复正常。部分患者可有下眼睑轻度水肿，1～3天后恢复正常，伤口10天左右愈合。240例中，有23例发生并发症，其中出血8例，术后10天发生不名原因的双下睑轻度水肿7例，睑缘点状热损伤3例，结膜伤口出血性肉芽2例，双下睑外侧脂肪去除量不足2例，内侧脂肪去除欠对称1例。并发症经对症处理无后遗症，随访6个月，患者满意（典型病例见图1～4）。
  
4  讨论
    应用超脉冲CO2激光行睑袋变美术具有以下优点：①手术过程近乎“无血”或出血少﹙激光在切割的同时又有凝固止血的功能﹚；②组织损伤小，称之为“微创”手术﹙超脉冲CO2激光脉宽小于组织热驰豫时间，几乎不损伤周围正常组织，临床愈合过程与常规手术无明显差别﹚；③手术时间短，术后反应轻等，因此，近年来在临床得到广泛应用。
4.1适应证的选择:传统的经结膜入路的睑袋变美术适宜皮肤不松弛的青年人，对于下睑皮肤有松弛且有皱纹的中、老年人多建议行经皮肤入路的睑袋变美术。本组资料显示受术者中40～49岁的人群占44%、30～39岁的人群占31%，性别分类中女性以40～49岁居多（占46%）、男性也以40～49岁居多（占40%），这些40～49岁的人群中大多数有下睑皮肤轻度松弛、有细小皱纹，行超脉冲CO2激光睑袋变美术后，取得了良好的效果。对于下睑皮肤有皱纹且下睑脂肪突出明显的中、老年人，本组资料显示受术者44例（50～75岁），术后效果也比较满意，扩大了经结膜入路的睑袋变美术的适应范围。Bosniak等[1]认为经皮肤入路的睑成形术是陈旧的方法，只在下睑皮肤极度过多时才偶尔需做皮肤切除。因此，对于皮肤轻度松弛、下睑轻度细密皱纹且下睑脂肪突出明显的中老年人，激光经结膜下睑袋变美术是一种新的选择。
4.2术中注意事项:张菊芳等[2]报道睑袋变美术中损伤筛骨，导致眼内气肿和眼睑皮下气肿。尹力等[3]报道经皮肤和经结膜入路睑袋变美术眼心反射发生率为13.16%和19.05%。本组病例中，有3例术中激光灼伤下睑缘，是由于开展激光睑袋变美术的初期，术者与助手配合不协调所致，因此，术中动作要轻柔，“手、眼和脚（指脚踏开关）” 协调配合尽量减少损伤周围正常组织和眼心反射的发生；眶隔脂肪富含血管，有术后出血和视力丧失的报道[4]。本组病例中，有8例发生术后出血，因此要求术中严密封闭血管，术后要适当休息、避免剧烈的运动，降低出血的可能性；眶隔脂肪去除的多少直接影响术后恢复的效果，本组有2例双下睑外侧脂肪去除不足、1例内侧脂肪去除欠对称，要求术中反复查看去除的脂肪量与术前的估计是否一致，同时对比去除脂肪后双下睑是否对称等。
4.3心理分析：徐烈等[5]研究发现，在我国要求手术的求美者，具有高恃强性、敢为性、怀疑性人格，因此，要求手术医师高度重视患者的心理，掌握心理诊断和辅导的基本技能。本组资料显示，不同年龄段的求医者有不同的需求，20～39岁者，多为工作、婚姻而手术，希望通过“无痕、微创”的手术使自己更美、更自信，期望值最高；40～59岁者，工作、生活比较稳定，多因追求更年轻、更精神而手术，要求比较理性，期望术后明显改善；60岁以上者，多数性格开朗乐观，手术只为改善苍老的形象。因此，术前要详细地询问、观察，做好求医者心理状态和美学条件的分析判断，选择术式与正确设计，做出预后判断；同时与求医（美）者反复沟通，在术前期望值和术后满意度方面达到默契与共识。对于“病态”求医者，应严格鉴别其真实的手术动机和是否有变态心理。正确筛查适应证、严密规范各类医疗文书，杜绝医疗纠纷的发生。
    超脉冲CO2激光经结膜睑袋变美术，与传统手术相比有微创、出血少、视野清楚、手术时间短，术后并发症少等优点，值得推广应用，但这种治疗对设备和技术的要求相当高，在推广应用过程中应重视人员的培训和操作经验的交流与积累[6]。术前与求医者反复沟通，做好求医者心理状态和美学条件的评估，以便选择术式与正确设计，做出预后判断。